PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Dalam persalinan sukar untuk menentukan jumlah darah secara akurat, karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pada pakaian atau kain alas. Oleh karena itu bila terdapat perdarahan lebih banyak dari normal, sudah dianjurkan untuk melakukan pengobatan sebagai perdarahan post partum. Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan perdarahan postpartum lanjut adalah perdarahan setelah 24 jam persalinan. Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh : ATONIA UTERI ROBEKAN JALAN LAHIR RETENSIO PLASENTA SISA PLASENTA DAN PEMBEKUAN DARAH Apabila terjadi perdarahan post partum maka seorang perawat atau bidan di Intaslasi Gawat Darurat wajib melakukan pengelolaan umum sebagai berikut : Selalu siapkan tindakan gawat darurat Tata laksana persalinan kala III secara aktif Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu apabila dimungkinkan Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran, Nadi, Tekanan Darah, Pernafasan dan Suhu Jika terdapat syock lakukan segera penanganan syock Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan. Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan.

ADAPUN UNTUK MENENTUKAN DIAGNOSIS PENYEBAB PERDARAHAN POST PARTUM ADALAH SEBAGAI BERIKUT

ATONIA UTERI :Mempunyai tanda dan gejala ; uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah lahir. Tanda dan gejala pendukung : syock, bekuan darah pada serviks, atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar

ROBEKAN JALAN LAHIR: Mempunyai tanda dan gejala ; Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, Uterus kontraksi dan plasenta lengkap. Tanda dan gejala pendukung : pasien pucat, lemah, menggigil

RETENSIO PLASENTA : Mempunyai tanda dan gejala ; Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera (P3), uterus berkontraksi dank eras. Tanda dan gejala pendukung :Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversion uteri akibat tarikan perdarahan lanjutan

TERTINGGALNYA SEBAGIAN PLASENTA DAN KETUBAN : Mempunyai tanda dan gejala ; Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluhdarah) tidak lengkap, perdarahan segera (P3). Tanda dan gejala pendukung : Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

INVERSIO UTERI : Mempunyai tanda dan gejala ; Uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (Bila plasenta belum lahir). Tanda dan gejala pendukung : Neurogenik syock, pucat dan limbung.

ENDOMETRIOSIS / SISA FRAGMEN PLASENTA (TERINFEKSI ATAU TIDAK) LATE POSTPARTUM, HEMORAGE, PERDARAHAN POSTPARTUM SEKUNDER : Mempunyai tanda dan gejala ; Sub involusi uterus, nyeri tekan perut bawah dan pada uterus. Perdarahan, lukhea mukopurulen dan berbau. Tanda dan gejala pendukung : Anemia Demam

PENGELOLAAN KHUSUS ATONIA UTERI

Atonia Uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum, sekurang-kurangnya 2/3 dari semua kejadian postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang beresiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup :

a. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang melebihi kondisi normal, seperti pada ; polihidramnion, kehamilan kembar,makrosomia

b. Persalinan lama

c. Persalinan terlalu cepat

d. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin

e. Infeksi intrapartum

f. Paritas tinggi Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi –kondisi yang beresiko ini, maka penting bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atonia uteri postpartum. Meskipun demikian 20 % atonia uteri post partum dapat terjadi pada ibu tanpa factor – factor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong persalinan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan.

Langkah-langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan pananganan kala tiga secara aktif, yaitu :

a. Menyuntikkan Oksitosin Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah

b. Peregangan tali pusat terkendali Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat Meletakkan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanansementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kea rah dorso – cranial

c. Mengeluarkan plasenta Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk menahan sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat kea rah bawah kemudian keatas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit Suntikkan ulang 10 IU oksitoksin i.m Periksa kandung kemih, lakukan pengosongan dengan kateterisasi bila penuh Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan manual plasenta

d. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penanganan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban

e. Massase Uterus Segera setelah plasenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

f. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan Kelengkapan plasenta dan ketuban Kontraksi uterusperlukaan jalan lahir

LANGKAH-LANGKAH RINCI PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI PASCA PERSALINAN

Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan : massage merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah : selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik. Mulai melakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit : sebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimannual tidak berhasil setelah 5 menit, dilakukan tindakan lain Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna : Bila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya. Berikan metal ergometrin 0,2 mg intra muskuler / intravena : metilergometrin yang diberikan secara intramuskuler akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian intravena bila sudah terpasang infuse sebelumnya. Berikan infuse cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin 20 IU/500 ml : anda telah memberikan oksitoksin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan metil ergometrin intramuskuler. Oksitoksin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina : jika atonia uteri tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Tampon utero vagina dapat dilakukan bila penolong telah terlatih. Segera siapkan proses pembedahan.. Teruskan cairan intravena hingga ruang operasi siap. Lakukan laparotomi : pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterine/hipogastrika atau histerektomi. : pertimbangan antaralain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan